近日来，北京协和医院、四川华西医院、上海瑞金医院、中华医学会/中国医师协会等机构，接连发布了新冠诊疗方案或推荐：
推荐直接开展检验项目如凝血、D-二聚体、DIC常规或DIC全套为新冠病毒感染者必要检测项目！
诊疗方案或建议旨在提升医务人员对新冠病毒感染及其危重症的认识，以促进临床诊疗规范，提高患者救治水平。也为确保早发现、早干预，程序化、流程化、规范化和个体化救治，最大限度降低重症率和病死率。
新冠病毒感染重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。也有极少数儿童感染后可诱发多系统炎症综合征（MIS-C），主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。
北京协和医院
在北京协和医院发布的方案中，重点提及血常规、凝血、D-二聚体等检测项目作为新冠病毒感染者推荐的必要实验室检查。并建议所有新冠住院患者均应进行血小板计数、血色素、PT、APTT、纤维蛋白原和D-二聚体等项目的检测。除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防。首选低分子肝素或普通肝素。
四川大学华西医院
在四川华西医院发布的方案中，重点提及血常规、DIC常规等检测项目作为新冠病毒感染者推荐的实验室检查。监测频率建议每3-5天进行一次血常规、凝血等项目检测。
图片内容转载于华西《新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）》
上海瑞金医院
在上海瑞金医院发布的方案中，提及初诊感染者：直接开具检查套餐，包括血常规、DIC全套等检查，出具报告后再进行分类、分层、分型诊断。对于抗凝治疗也有指引：对D-二聚体升高，或有高危因素的普通型患者应行抗凝治疗。
凝血系统
（1）必要检测项目：PT、APTT、FIB、TT
（2）开展目的：
过度的炎症反应和缺氧可导致新冠病毒感染（COVID-19）患者血管内皮损伤、血小板激活和血流淤滞，患者发生弥散性血管内凝血（DIC）和动静脉血栓的风险显著增加。COVID-19患者凝血检验指标异常与不良预后密切相关，大部分死亡病例存在DIC，动静脉血栓的发生率也显著高于一般住院患者，凝血紊乱可能是患者死亡和病情恶化的主要原因之一。因此对于COVID-19患者，密切监测凝血指标，有助于早期干预、降低病死率。同时，凝血检验也有助于抗凝及止血等治疗效果的评价。
PT
PT延长是提示COVID-19患者可能存在凝血紊乱的指标，且已被证实与不良预后相关。COVID-19凝血功能紊乱早期，患者PT多正常或轻度异常，而高凝期的PT延长通常提示外源途径凝血因子的激活、消耗，以及纤维蛋白聚合减慢，因此它也是预防性抗凝的指征之一。不过当PT进一步显著延长，特别是患者有出血表现时，提示凝血紊乱已进入低凝期，或者患者合并有肝功能不全、维生素K缺乏、抗凝药物过量等情况，需考虑给予血浆输注等替代治疗。
APTT
APTT在凝血紊乱高凝期多维持在正常水平。在一项涉及296名患者的回顾性研究中，发现非幸存者组的PT高于幸存者组，但APTT低于幸存者组。可能与病毒感染内皮细胞后导致 FVIII水平在炎症状态下反应性升高有关。
TT和FIB
TT延长而FIB水平正常，提示血中存在抗凝物质；TT延长且FIB水平降低，提示低纤维蛋白原血症。
作为急性时相反应蛋白，COVID-19患者在感染急性期多存在FIB水平升高，其不仅与炎症的严重程度相关，显著升高的FIB本身也是血栓形成的危险因素，因此可作为COVID-19患者的抗凝指征之一。COVID-19重症患者的纤维蛋白原水平明显升高。有研究对COVID-19患者凝血功能进行相关分析，显示有5.7%的轻症患者纤维蛋白原水平>7.0g/L，而有19.1%的重症患者纤维蛋白原水平>7.0g/L。但也有研究表明患者处于晚期时，由于纤溶系统的激活可能会导致纤维蛋白原水平有所降低，从而导致纤维蛋白降解产物增加，而当患者出现FIB进行性下降时，可能提示凝血紊乱进展到低凝期，或者患者出现严重的肝功能不全，这种情况多出现在病程晚期，当FIB<1.5 g/L且伴有出血表现时，需考虑给予FIB输注。
纤溶系统
（1）必要检测项目：D-二聚体、FDP
（2）开展目的：
D-二聚体作为交联纤维蛋白的降解产物，是反映凝血激活和继发纤溶亢进的常用指标。新型冠状病毒肺炎诊疗方案中指出，在实验室检查上，重型、危重型患者可见D-二聚体升高，并将D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高作为成人重型/危重型早期预警指标。
在COVID-19患者中，D-二聚体水平升高是提示可能存在凝血紊乱的重要标志。D-二聚体水平与病情严重程度也密切相关，入院时D-二聚体显著升高的患者预后更差。国际血栓与止血协会（ISTH）的指南建议，D-二聚体显著升高（一般超过3或4倍正常上限值）可作为COVID-19患者接受住院治疗的指征，在排除禁忌证后应尽早给予此类患者预防剂量低分子肝素抗凝。当D-二聚体进行性升高，且高度怀疑患者存在静脉血栓或微血管栓塞时，应考虑给予治疗剂量肝素抗凝。
有研究指出，在D-二聚体水平>6倍正常值上限（ULN）的患者中，预防性剂量的 LMWH可以延长患者生存期。美国静脉论坛也建议在入院和出院时使用Caprini评分进行VTE风险评估，D-二聚体>3ULN的患者应进行治疗性抗凝。
对于轻型/普通型患者，如果合并内科疾病或外科情况，建议根据Padua或Caprini评分进行VTE风险评估。由于新冠感染患者其本身就是VTE高危风险人群，因此Caprini评分修订版在初始Caprini评分（2005年版）基础上进行了针对性赋值，增加了D-二聚体升高和新冠感染评分，具体为：无症状感染考虑2分，症状性感染考虑3分，症状性感染合并D-二聚体升高考虑5分。
对普通型COVID-19患者可给予低分子肝素1~2支/d抗凝，并持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦FDP≥10μg/ml和(或)D-二聚体≥5μg/ml，则改用普通肝素[3~15 U/(kg·h)]，且初次使用肝素后4h必须复查凝血功能和血小板。
重症COVID-19患者出现血栓事件/血栓前状态且无抗凝禁忌证时，可启动抗凝治疗。重症COVID-19患者合并易栓症时更易表现为高凝状态，实验室检查直接证据可表现为PT或APTT缩短，D-二聚体水平显著升高亦提示血栓形成可能，临床上可出现深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死和脑梗死等血栓事件。在无抗凝禁忌证的前提下，推荐启动抗凝治疗。抗凝药物宜选择胃肠外抗凝药，药物选择与剂量根据栓塞部位和栓塞危重程度决定。
尽管D-二聚体升高也可提示纤溶亢进，但伴有D-二聚体显著升高的COVID-19患者出血倾向并不常见，除非进展到显性DIC低凝期，这表明COVID-19的纤溶系统总体上仍是以受抑制为主。另一个纤维蛋白相关标志物，即FDP的水平与D-二聚体水平的变化趋势基本一致。
在新型冠状病毒肺炎患者晚期，所有死亡患者的D-二聚体和FDP均中度或显著升高，提示这些患者存在凝血激活和继发性高纤蛋白溶解。有文献数据表明在COVID-19住院患者死亡患者中超过70%符合DIC诊断标准。血小板减少、PT延长和D-二聚体升高常提示发生DIC。
抗凝系统
（1）必要检测项目：AT-Ⅲ
（2）开展目的：
AT-Ⅲ作为最主要的抗凝因子，也是DIC的重要实验室指标之一。正常情况下，肝素必须通过AT-Ⅲ才能发挥作用，如果人体的AT-Ⅲ活性下降，肝素的抗凝效果就会明显的减少。
应用肝素类抗凝药物时，应尽量维持AT-Ⅲ活性>80%，避免影响抗凝效果。若AT-Ⅲ活性降低，可通过补充新鲜冰冻血浆提高AT-Ⅲ活性。若无法对AT-Ⅲ进行监测，且患者需要较大剂量普通肝素才能达到抗凝目标时，需考虑有无AT-Ⅲ不足，可通过补充新鲜冰冻血浆来补充AT-Ⅲ。进行体外生命支持时需要全面评估患者的凝血功能，选择恰当的抗凝方案，尽量控制导致凝血功能障碍的影响因素，密切监测凝血指标。具体目标如下：血小板计数维持>100×109/L；PT较正常值延长≤5s；FIB维持>2g/L；AT-Ⅲ维持>80%。
已证实凝血功能指标异常与COVID-19的严重程度及预后存在相关性，监测凝血项目可给临床工作提供有益的参考，有助于提高临床预警的准确性和及时性。
凝血系统异常与炎症反应相互作用，共同构成了COVID-19发生发展中的关键因素。凝血系统异常导致全身多脏器微血管血栓形成，引起肺栓塞等血栓性并发症，增加了COVID-19患者的死亡风险。D-二聚体等凝血功能指标明显升高对于COVID-19患者预后有很高的辅助判断价值，因此有必要密切监测凝血功能指标变化。抗凝治疗已成为COVID-19综合治疗的重要组成部分。在抗凝治疗的同时，应警惕发生出血性并发症的风险。
COVID-19发展到重症已不仅仅是一种肺炎，而常常是伴有凝血紊乱、系统性炎症和多器官功能障碍的全身性疾病。COVID-19患者的凝血紊乱是低级别DIC与肺血栓性微血管病变的结合，前期处于凝血激活、纤溶抑制为主的高凝状态，若病因不能去除、系统性炎症进一步加重，则可能进展到显性DIC。因此选择恰当的凝血指标、密切监测患者凝血状态的变化，对于指导治疗、改善预后至关重要。
